成立各项管理组织 促进管理质量全面提升
为全面加强医院管理，提高综合管理水平，确保医院各项管理工作高效运行，全面提升各项工作质量和服务水平，推动医院快速发展，特成立14个管理委员会。
医疗质量管理委员会
工作制度职责
（1）在院长领导下，负责组织实施全院医疗质量和安全管理工作。
（2）负责医疗、医技质量标准的制定，并认真组织实施。
（3）负责制定、执行、落实医疗工作计划。
（4）深入科室了解临床工作情况，掌握医院医疗技术的发展与进步。
（5）坚持对医疗质量、各项医疗制度进行检查和考核，每月一次，做出分析评价，对存在问题提出处理和改进意见，检查结果与绩效工资挂钩。
（6）委员会每季度召开一次会议，总结安排工作。
（7）定期向院领导汇报临床、医技科室工作情况。
（8）指导各科质控小组活动，促进全面质量提高。
（9）委员会活动有记录及图片资料，组卷存档符合要求。
技术管理委员会
工作制度职责
（1）技术管理委员会在院长直接领导下负责全院技术建设、教育培训、科学研究、新业务开展、技术准入的审查、业绩考评等业务管理工作，并进行业务技术咨询。
（2）院技术管理委员会就具体业务范围直接监督指导专门科室进行工作。
（3）技术管理委员会成员要经常深入科室，调查研究，直接掌握情况，以提高工作质量。
（4）技术管理委员会每季度召开一次会议，遇有特殊情况随时召开。
（5）技术管理委员会办公室设在医务科、负责日常工作。
（6）委员会活动有记录及图片资料，组卷存档符合要求。
护理质量管理委员会
工作制度职责
（1）成立由院领导、护理部主任、科护士长、病区护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理工作。由护理部主任具体负责。
（2）实行三级护理质控网络，三级质控由护理部主任及科护士长、病区护士长组成，二级质控由科护士长及病区护士长组成，一级质控由病区护士长和护士组成。三级护理质量检查每月一次，二级护理质量检查每周一次，一级护理质量检查每天抽查1～2项，对存在问题及时指出并限期改正。
（3）护理质量管理委员会根据上级有关要求和本院实际情况，每年制订切实可行的护理质量管理方案或计划。
（4）护理质量管理委员会组织质控组成员，按照有关规定进行定期或不定期检查，有记录，并有整改措施及奖惩制度。
（5）护理部每月召开护理质量讲评会，对护理质控情况进行总体分析，加强对护理质量持续改进的监督。
（6）科室根据存在问题和反馈意见进行改进，并将结果汇报护理部，以达到护理质量持续改进的目的。
（7）建立护理不良事件报告体系，以促进护理质量、安全管理体系的持续改进。
（8）护理质量检查结果列为护士长管理考核重点，并与科室绩效挂钩。
（9）委员会活动有记录及图片资料，组卷存档符合要求。
质量评价委员会
工作制度职责
（1）在院长领导下负责组织对全院医疗质量管理各项工作的落实进行评价。
（2）每月对全院各科的医疗质量控制工作进行检查督促及分析讲评一次。
（3）负责对院外专家专科评价后问题改进情况进行再评价。
（4）针对病历质量、医疗技术等规范不定期进行监督落实，对存在问题及时提出整改措施，并及时督促各科质控小组落实。
（5）每季至少召开一次会议，总结安排工作。
（6）对新进人员半年至一年常规进行技术水平、质量管理教育及规章制度的教育及业务能力进行评价，对其使用提出建议。
（7）建立质量管理效果评价及汇报制度，定期对医疗、医技质量管理效果进行分析，并将分析结果及时向院长汇报。
（8）完成好院长交办的临时性评价工作。
（9）每年对进修回院人员的业务开展情况和效果进行评价。
（10）委员会活动有记录及图片资料，组卷存档符合要求。
医疗安全管理委员会
2、工作制度职责
(1)负责全院的医疗安全管理工作。
(2)对全院医疗安全工作存在的共性问题提出分析及整改意见。
(3)负责医疗纠纷（事故）责任的认定工作。
(4) 每季度对发生的医疗纠纷进行分析、总结、点评，以吸取教训，杜绝重复犯错误。
(5)委员会活动有记录及图片资料，组卷存档符合要求。
生物安全管理委员会
工作制度职责
（1）在院长领导下学习、贯彻生物安全相关法规，监督检查全院的贯彻执行情况，把生物安全作为常规行政查房的重要内容之一。
（2）3个月或半年召开一次生物安全管理会议，对实验室生物安全相关的重大事项进行讨论分析并制定改进措施。
（3）对本院临床实验室所操作生物因子的生物危险程度进行评估；审议医院拟开展的与生物安全相关的新业务和项目，并按照相关规定向上级行政部门报批。
（4）审查生物安全相关操作程序，监督和检查相关制度和操作规程的执行情况。
（5）编制、审议生物安全突发事故应急预案，指导生物安全应急处置演练；对生物安全事故进行评估，提出处理和改进意见。
（6）每年组织1-2次全体医务人员生物安全教育、培训和监督，指导生物安全防护的实施。
（7）委员会活动有记录及图片资料，组卷存档符合要求。
临床教学管理委员会
工作制度职责
（1）临床教学管理委员会按照全国高校教学工作暂行规定建立完善的教学管理组织。
（2）建立以带教组长为首的带教负责制，明确带教老师职责，并有切实可行的教学计划。
（3）对于实习生的实习时间及轮转计划由临床教学管理委员会统一安排。
（4）实习生在实习期间的一切活动（党团活动政治学习安排、生活管理等）均在院领导下进行，由科教科按实习计划进行安排和检查。
（5）每季度召开实习生及带教老师座谈会，总结经验，提出改进意见，解决实习中存在的问题。
（6）由临床教学管理委员会指定具有丰富临床经验的主治医师、高年资住院医师担任实习指导老师，有经验有特长的医师做专题讲座。
（7）实习期间学生的思想情况和业务学习统一由医院临床教学管理委员会管理，并不定期组织进行实习质量的检查。
（8）实习结束时由临床教学管理委员会组织毕业实习综合考试。
（9）委员会活动有记录及图片资料，组卷存档符合要求。
病案管理委员会
工作制度职责
（1）医务科主任、信息科主任要经常向病案管理委员会主任汇报病案质量和病案管理情况。
（2）委员会每季度召开一次会议，了解掌握病案完成情况，商讨解决存在的问题。
（3）委员会每月进行一次病案质量检查考核，总结评价病案书写质量，并进行奖惩。
（4）委员会不定期的组织有关病案质量的总结讲评，病案展览及经验交流会等，以促进我院病案质量和病案管理质量的不断提高。
（5）委员会活动有记录及图片资料，组卷存档符合要求。
院内感染管理委员会
工作制度职责
（1）严格执行国家及卫生部颁布的《传染病防治法》、《消毒管理办法》、《建立健全医院感染管理组织的暂行办法》中的各项规定。
（2）每季度召开一次例会或根据紧急情况随时召开会议，研究、讨论分析院内感染的现状和解决存在的问题，布置工作，制定措施。
（3）不定期对各科的感染管理、控制情况进行抽查，检查感染管理办公室的工作情况，考评管理效果，根据考核结果和工作实际，提出奖惩意见。
（4）每半年对院内感染管理情况进行一次全面评价和分析，使院内感染控制在最低水平。
（5）负责协调全院各科室的院内感染管理控制工作，提供业务技术指导和咨询。
（6）委员会活动有记录及图片资料，组卷存档符合要求。
输血管理委员会
工作制度职责
（1）根据卫生部下发的临床输血规范，结合医院的实际情况制定本院的输血适应症和禁忌症。
（2）制定有关成份输血的规章制度和急症用血抢救的措施。
（3）督促检查各科室临床用血制度的执行情况，并制定相应的奖惩措施。
（4）每季度召开一次会议，研究解决有关输血方面的各项问题，并提出相应的解决方法。
（5）委员会活动有记录及图片资料，组卷存档符合要求。
药事管理与药物治疗学委员会
工作制度职责
（1）在院长领导下进行工作，接受当地卫生行政主管部门的业务指导和监督。
（2）严格遵守和执行《药品管理法》及药政法规、医院药品采购制度及程序。
（3）每月对全院药品，特别是毒、麻、精神药品、有效期药品的管理进行检查，有记录。
（4）负责指导、检查医生的合理用药及处方评价工作。
（5）每月药品采购计划由主管院长审批后组织实施。
（6）负责全院医疗设备及耗材的引进。
（7）组织对拟引进的医疗设备进行投入产出、成本效益论证分析。
（8）监督引进后医疗耗材的质量及运行情况。
（9）监督采购办和相关科室落实院内有关规定及执行相关法规情况。
（10）每季度召开一次会议，研究解决本院医疗用药、设备使用等重大问题。
（11）每季度指导出《药讯》一期。
（12）委员会活动有记录及图片资料，组卷存档符合要求。
后勤保障委员会
工作制度职责
（1）统筹后勤服务科、设备管理科和保卫科职能，协调联动，保障医院工作顺利高效运营。
（2）每周一次联合办公，交换意见，确保保障工作高效率。
（3）经常研究保障医院顺利高效运营的办法和措施。
（4）对后勤服务运行成本进行分析，提出改进措施。
（5）保障医学装备正常使用，协调全院设备资源共享。
（6）治安与消防工作。负责消防监控和视频监控值班。
（7）委员会活动有记录及图片资料，组卷存档符合要求。
医学伦理委员会
工作制度职责
（1）审核医疗新技术、新仪器设备以及其他涉及医学科技行为的项目是否
符合医学伦理道德要求。
（2）审核临床科研、教学、医疗或其成果的医学伦理道德问题。
（3）定期审查和监视上述项目的医学科技行为，审查上述条件下所出现
的严重不良事件。
（4）进行有关政策法规、道德规范的咨询，组织专题培训或研讨会。
（5）委员会活动有记录及图片资料，组卷存档符合要求。
爱国卫生委员会
工作制度职责
（1）院爱国卫生运动委员会负责全院卫生工作，办公室设在医院感染管理科。
（2）认真贯彻执行上级对卫生工作的规定和要求。
（3）负责督促、检查、评比各科室对卫生达标工作的贯彻落实情况。
（4）每季度召开一次会议，分析存在的问题研究改进措施。
（5）每周五下午为全院“爱国卫生日”，督促检查各科室搞好卫生日活动。
（6）委员会活动有记录及图片资料，组卷存档符合要求。
