深入科室指导  提升病历内涵

为进一步提高我院病历书写质量，强化病历质量内涵建设，按照院党委“服务临床科室、深入一线指导”的工作理念，在2020年深入科室指导的基础上，自7月份开始，病案管理科联合医务科，又开展了新一轮的规范化病历书写现场指导与交流。这也是医务科继举办全院病历书写培训之后，为提高病历质量采取的又一项有力措施。

为保障该项工作有序进行，病案管理科制定了《规范化病历书写现场指导与交流》推进计划，利用临床科室晨会交接班时间进行指导，并提前与各临床科室做好沟通。每次深入科室，医务科主任王瑞久，病案管理科主任郝艳芳及编码专管员张强，都会现场翻阅科室运行病历，针对病历书写过程中存在的缺陷和不足，从病案首页、入院记录、病程记录、出院小结，到主要诊断的选择、手术编码的填报等各个细节入手，逐项指导、逐项规范、逐项破解。过程中，王瑞久主任、郝艳芳主任耐心解答医生们的疑惑，帮助科室医师们厘清一些关键概念上的误区，同时结合日常病历抽查中发现的问题，对病历书写因拷贝所致内容雷同，以及医生在患者知情同意书及授权委托书签署时应注意的相关事项予以了特别强调。这种有针对性的面对面交流，手把手指导的病历培训形式，使整个指导过程更加高质高效，对医务人员病历书写水平的提升起到事半功倍的成效，也受到临床科室的欢迎。

深入科室指导，一方面加强了对运行病历的环节质量监管，另一方面将病历终末质控发现的问题及时反馈给科室，并对运行病历和归档病历中存在问题进行有针对性的点评与指导，使病历书写人员及时了解和掌握病历书写规范和要求，提高他们的基础理论水平，达到了提升病历书写内涵质量和诊疗技术水平的双重目的。

                                      2021、7、20